伊波拉病毒感染症(以下簡稱EVD)如何造成腎損傷

EVD造成腎損傷的可能原因很多，包括嚴重嘔吐、腹瀉或出血造成的體液大量流失；類似敗血症的全身發炎反應；出血熱特有的凝血功能異常以及病毒直接攻擊腎小管細胞都可能是腎損傷的原因。

EVD病患的體液流失速度跟量相當驚人，因此需要積極的矯正體液不足與酸堿、電解質失衡。

伊波拉病毒感染後續發性的敗血症或藥物腎毒性有可能造成第二波腎損傷。

 

對於腎臟科醫師來說，面對EVD最需要知道的是甚麼

面對EVD最重要的是顧好病患還有顧好自己及大眾避免被感染。

 

何時要考慮幫EVD病患透析

介入時機基本上跟其他病患一樣，但最大的不同在於任何醫療決策一定得把感染控制納入考慮。開始透析的前提是醫護人員能有充分的保護以避免感染。

在決定是否執行透析前，醫療團隊與病患(如果可以的話)及家屬需要經過充分的討論並遵循充分告知與知情同意原則。

再次強調：Do No Harm!!! 不論是對病患抑或是醫護人員。

 

關於伊波拉病毒的傳染性，腎臟科醫師該知道甚麼

EVD發病時血中病毒量超高(10的十次方只/ml，千倍於急性HIV感染)，因此對於透析病患及醫護人員來說，伊波拉病毒是傳染力最強的血液/體液傳染病。現今的證據也顯示病患皮膚表面也有病毒。

伊波拉病毒有可能經由霧化的體液/血液微粒傳染，但這跟流感的空氣傳染不同，目前無證據可證明伊波拉病毒可經空氣傳染。

 

如何優化感控並把醫護人員受感染的風險降到最低

使用適當的個人防護裝備(PPE)，詳情請見http://www.cdc.gov/media/releases/2014/fs1020-ebola-personal-protective-equipment.html。記得定時查看是否有更新。

病患須入住隔離房，儘量減少需要直接接觸病患的工作人員數量(不過不是叫他們過勞!!!)。

如無絕對必要，不要讓仍在訓練中的醫師(Intern、R、CR)直接參與EVD病患照護工作。

對於EVD醫療小組成員必須給予充分支持、適當的高強度訓練及足夠的團隊合作。各種操作程式都必須定期複習。對於病患的所有治療都必須建立在謹慎及有計劃性的基礎上，避免發生非預期的緊急治療。

根據美國疾病管制中心的指引，執行透析之醫護人員使用PPE必須從頭包到腳滴水不漏，不可有任何一吋皮膚曝露在外，且必須對空氣中的傳染性微粒做必要防護。

 

現有為EVD病患執行透析的經驗嗎

到2014.10.22為止，ASN已知僅兩位美國病患及一位德國病患接受過透析；為其他出血熱病患執行透析的經驗也很有限。但根據馬堡熱病毒的經驗，完善的支持治療有機會大幅改善病患的預後。

 

對EVD病患執行透析有何特殊考慮

透析治療種類的選擇必須根據各醫院的能力設備及經驗來決定。各家醫院必須仔細評估其醫療團隊是否有能力安全的為EVD病患執行透析。在此時此刻用新引進、不熟悉的機器或技術為病患執行透析可能讓錯誤發生率提高並威脅醫護人員及病患安全(請不要逞強)。

儘量減少工作人員暴露到血液或體液絕對是第一優先。因此必須給予照護團隊成員足夠的事前訓練。

在生命徵象不穩定的病患身上，連續性腎臟替代療法(CRRT)可能比一般間歇式透析(IHD)好。

執行CRRT時必須考慮到廢液的處理。廢液管路比廢液袋安全。如果一定得用廢液袋，絕對不可重複使用。

醫護人員在操作CRRT前必須接受充分的訓練(強調好多次了)

CRRT可交由有經驗的臨床護理師操作，以減少必須接觸EVD病患的人員數量。

執行CRRT時可減少非必要的透析器更換(透析器洗掛了再換的意思)。

一位病患配一台專屬透析機，直到病患離院為止。CRRT機器也可執行低效持續性透析(SLED)，可在病患穩定後繼續使用。

儘量減少CRRT執行時的常規電解質監測。如無法在病患單位執行監測，可依經驗給予電解質(鉀、鈣、磷)補充。

 

對於EVD病患接受透析用的血管通路有沒有特殊考慮

對於EVD，沒人知道哪款通路比較好，依照你的經驗、設備及能力去選吧~

透析導管置入會接觸到大量血液，需要謹慎為之，最好一次做到好，因此應交給經驗豐富的醫療人員執行。

一定要在隔離病房內方可執行透析導管置入。為減低併發症(動脈穿刺、血腫等)，必須使用超音波導引，且超音波設備應留在病房內不可推走。

雖然臨時管路能提供的流速不比永久管路，但為減低病患血液暴露量及併發症，仍應選擇口徑較小的臨時管路。

雖然KDIGO的急性腎損傷指引推薦右側內頸靜脈作為導管植入處，但股靜脈導管擁有不須X光確認位置(放射師就不用接觸病患)的優勢。你還是可以考慮選擇股靜脈導管作為BMI<35病患之血管通路。

左側內頸靜脈植管應避免。

照護團隊應擬好透析導管相關併發症的後續照護計畫並提醒團隊成員－處理併發症會讓更多人暴露在風險中。

在已有廔管或人工血管的EVD病患身上放置臨時導管可減少未來因使用廔管/人工血管而接觸到病患血液的機會。如臨時導管置入有困難，也必須提供透析人員足夠的保護以使用廔管執行透析。

對於已在接受腹膜透析後感染伊波拉的病患，請與當地的感管單位詳細討論是否要轉換成血液透析。已知腹膜透析的好處在於廢液量較CRRT少，不用建立血管通路等。但腹膜透析液的傳染性現下無人知，是個未知的風險。

 

透析產生的廢液怎麼處理呢

照理說即使是高通量透析器，透析膜孔面積也遠小於病毒大小(3-4nm vs 最小75nm 絲狀病毒科都不小只)，不應出現在廢液中。但合成膜孔徑大小不一致，加上透析機不見得能偵測到小量的血液滲漏，我們仍應假設廢液具有傳染性。

根據USCDC的指引，未經處裡的EVD病患排泄物可以直接丟進馬桶沖進汙水處理系統(http://0rz.tw/etemk )，但如該區的汙水處理系統有超載放流機制(請參見http://0rz.tw/kGt9Z )，廢液應在沖進馬桶前先行消毒或是乾脆獨立處理。當地的感管及衛生單位應設計廢液處理流程並追蹤其流向。(請政府單位不要裝死)

漂白水可能可減低廢液的傳染性。

 

該用抗凝劑嗎

使用抗凝劑前請務必考慮以下因素：出血風險、減低醫護人員的暴露風險以及相關透析照護經驗(前面有提到：經驗不足會提高病患及醫護人員的風險)。

使用抗凝劑來盡可能延長透析器壽命以減低病患輸血需求及更換透析器產生的暴露風險是重要且合理的。但急性出血病患可能不適合使用heparin做全身性抗凝血治療。局部檸檬酸抗凝法(regional citrate anticoagulation)可避免全身性抗凝血劑的出血副作用同時延長透析器壽命，但其低血鈣的副作用可能會讓EVD病患需要更頻繁監測血鈣濃度進而提高相關人員的暴露風險。雖然此一風險可以憑藉豐富的臨床經驗調整CRRT計畫，但新計畫有可能會產生因不熟悉而出錯的風險，必須審慎為之(注意：檸檬酸抗凝法拜偉大的健保署之賜是註定賠錢的治療，據說全臺灣沒有醫院引進，因此以上所述全是空話)。替代方案有提高血液流速或使用前稀釋法(pre-dilution)來延長透析器壽命。

急性出血的問題解決後，可考慮開始使用抗凝劑

 

得了伊波拉活下來後傳染力可持續多久

血液的傳染性通常一個月內會消失，根據WHO跟USCDC的指引，EVD病患痊癒後可在1)症狀改善2)血中無伊波拉病毒後出院。研究指出病患的尿液跟精液可驗出病毒RNA長達三個月之久，但傳染性未知。

 

如果EVD病患存活後還需要透析怎麼辦

在血液驗不到病毒前，請使用同一台CRRT機器幫病患透析以保持隔離狀態。血液病毒陰性後，因尿液及精液仍有可能帶病毒，在確定上述體液陰性前請至少依照BC肝的隔離標準去做。

 

萬一病患是小孩怎麼辦

大部分的照護就如同成人患者一般，但有些特殊例外如下

與成人病患不同，兒童病患一旦發生腎損傷較常選擇腹膜透析。然而出血性腸胃炎及透析液未知的傳染性會造成腹膜透析執行的困難。如果選擇腹膜透析，醫院必須在事前就擬好廢液處理計畫。

伊波拉病毒的高傳染性及致命性會造成小兒科醫護團隊提供全人/家庭照護的困難(父母通常希望陪在孩子身邊)。各醫院可先擬定相關計畫以減輕病童及家人的心理負擔。

最重要的是，將病童轉介往有經驗豐富之兒腎團隊的醫院可提供最佳的照護及盡可能減低傳染風險。

 

機器使用後怎麼消毒

遵照USCDC的指引幫機器消毒後，這些透析機是可以安全使用在其他病患身上的。(請參考http://0rz.tw/etemk )消毒流程簡要如下：

. 穿上合適的防護裝備。

. 使用清潔劑先把機器洗乾淨。

. 使用檢驗合格、可滅除無套膜病毒的消毒藥劑做消毒，務必確定沒有漏掉任何一處(包含配件)，尤其是控制台類的高污染區。務必讓消毒

劑在表面停留足夠的時間以發揮效果。

. 也可使用氣體消毒法。

原文： http://www.asn-online.org/news/2014/ASN_FAQs_Ebola_Virus_Disease_and_Dialysis.pdf