注意事項
中文姓名
英文姓名(務必同護照名)
聯絡電話
西元生日(年/月/日)
年齡
性別 男女
希望透析城市
前晚或當晚居住地址或飯店名稱
同行者 無家屬朋友其他
本人或同行者能溝通之語言 日 語良好一點點完全不會 英 語良好一點點完全不會
平時透析時數(小時)43.5其他
預計透析次數12其他
有無肝炎無B肝C肝B.C肝
希望透析時間 日期
第一優先時段早上下午晚上
第二優先時段早上下午晚上
第二次透析 (若僅需一次透析，以下可免填)
希望透析城市地點
透析年資(年/月)
在台透析院所名稱
旅遊型態商務自由行跟團
出發日期
回程日期
(為避免重要事項聯絡不到本人，請務必留下第二位聯絡人)
其他聯絡人姓名
其他聯絡人電話
與腎友關係
主要聯絡人腎友本人其他聯絡人
主要聯絡人電子郵件
LINE ID(旅遊目的地可連絡)
LINE ID 擁有者 腎友本人其他陪同人員
其他備註 (選填)
表格送出後，請致電協會 (02) 8667-5478 確認是否有收到
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