基本資料
年
月
小時 (HR)
語言能力 (Language Ability):
透析患者 (Dialysis Patients):
陪同人 (Accompanying Person):
預定訊息(Booking information):
4. 旅行日期
5. 第一次透析
6. 第二次透析 (若僅需一次透析,以下可免填)
表格送出後,請致電協會 (02) 8667-5478 確認是否有收到