編譯：蔡志文、李桂芬

患有糖尿病的透析患者比例極高，加上醫療品質提升，患者有高齡化趨勢，併有周邊動脈阻塞性疾病的腎友也愈來愈多，若沒有早期發現並給予適當的治療，將有組織壞死、截肢的風險，因此足部護理日漸獲得重視。英國開始對醫護人員、腎友實施足部護理教育，日本則將足部護理納入健保給付，定期觀察、及時轉診，兩國做法均讓腎友足部照護多一層保障。台灣目前缺乏相關制度，僅能靠有熱忱的護理人員主動觀察，不僅護理人員增加工作負擔、缺乏相應報酬，也不是所有腎友均能得到完整足部照護，英日的做法都值得台灣參考。

英國篇：實施足部照護教育

在英國，透析患者患有糖尿病的比例極高，且糖尿病也是末期腎臟病(ESRD)患者最常見的合併症。糖尿病足的發生機率遠高於腎臟損壞，且會降低病患的生活能力，影響病患的生活品質，嚴重者最終可能導致截肢或是死亡。

因透析治療需長時間坐臥，患有糖尿病的透析病患，可能會因坐臥壓力影響到傷口癒合，且在透析中體液狀態的改變會造成足部大小變化，影響到鞋子的合腳程度。若透析患者的血管通路是建立於下肢，就可能會影響到足部的血流供應，假使足部有潰瘍，就會導致該處傷口難以癒合。因此，如何有效減少或管理透析病患糖尿病足的問題，以降低病患和醫療單位的負擔，是非常值得探討的議題。

做問卷 效果比衛教佳

糖尿病足為糖尿病慢性併發症中最可預防的疾病，雖然洗腎病患產生足部疾病的風險較高，但他們也相對較為頻繁接觸醫療單位，因此透析醫護是最適合去判定、辨識、治療透析病患糖尿病足的第一線人員。糖尿病足的照護治療可能會因病患轉院而無法持續，為了有效改善此醫療問題，提高病患和醫護對於足部照護的重視及教育顯得相當重要。

此研究在英國四家透析中心8 個月的觀察中發現，若對醫護人員實施足部照護教育，會增加醫護人員檢視透析患者的足部狀況次數；透過讓95 位病患定期做諾丁漢足部護理評估 (Nottingham Assessment of Functional Footcare, NAFF) 問卷， 發現此方式會促進病患對於足部護理行動，而透過問卷的效果反而比對病患直接衛教來的佳。在此試驗之前，並沒有病患因為糖尿病足而被透析護士轉診至足部照護單位，自實施此評估之後，有18 個病患因足部潰瘍被轉診至足部照護單位，這18 位病患最後都不需面臨住院或截肢。

參與這研究案的病患中有20% 的病患下肢截肢，此現象也顯示出糖尿病足的問題對於這些病患的影響性。因此，若透析中心引入對於糖尿病透析病患的足部照護，並增加更多專業的足部照護員去協助病患，會對糖尿病透析患者更有幫助。

日本篇：觀察轉診納健保給付

日本的健保本就有給付「糖尿病合併症管理」，這是針對糖尿病足的管理給付。自2016 年起，另增加了「下肢末梢動脈疾患指導管理」，對象則是所有透析患者，透過給付來增加誘因，讓基層診所醫護人員平常即可積極觀察透析患者雙腳的血流，篩檢出重度缺血的患者，並轉介到專門醫院處理。

「診視」是觀察的第一步。若足部已出現乾燥壞死現象，很容易就能判定缺血，但若尚未壞死，就需要靠經驗判斷，可透過「視診」、「觸診」、「都卜勒超音波」、踝肱指數（ankle brachial index，ABI）、皮膚灌流壓（skin perfusion pressure，SPP）等指標來做判斷。

高風險者 1 至 2 週觀察 1 次

在診所可做一些簡易的缺血檢查，若有缺血現象，腳趾可能發紺，也不會有毛髮生長，趾甲生長緩慢，皮膚缺少彈性，外觀光滑。足部溫度也會較低，可觀察足部皮膚溫度及動脈脈搏。本就無法觸摸到的腓動脈，或是已硬化的動脈，可用都卜勒超音波觀察。

客觀的缺血指標，常見的尚有踝肱指數、皮膚灌流壓，也都納入給付範圍，若腎友的 ABI 值在 0.7 以下、SPP 值在 40 mmHg 以下，則要轉介到專門醫院。基層診所的護理師可先觀察全體患者，並將曾經截肢或有足部變形、缺血、傷口、間歇性跛行等腎友列為高風險群，每 1 至 2 周針對這些高風險者進行足部護理，血流的評估則可請技師協助。若發現高風險群傷口有惡化現象，即可轉診至治療傷口的專門醫院，低風險患者則一個月觀察一次。

護理師平常亦要對患者進行教育，一旦截肢，可能將長期住院，無法打理自己的生活，讓患者想像其嚴重性、了解到觀察足部的重要，能夠自主進行足部護理。

對醫師或診所來說，也應鼓勵護理師參加「下肢救濟 足病學會」的認定師講習課程，以精進評估血流、缺血篩檢、足部護理、傷口處理等技能，診所也應讓這些積極學習處置褥瘡、下肢傷口的護理師成為成為診所的中堅人物。

日本有部分診所提供「碳酸泉足浴」，可改善末梢循環，降低截肢風險。