文∣蔡宏斌醫師
（臺大醫院腎臟科醫師、台灣腎友生活品質促進協會理事）

心血管疾病是長期透析病患最大的死亡原因(約佔40%)，而高磷所引發的心血管事件，如瓣膜鈣化、動脈硬化、心肌梗塞和動靜脈瘻管硬化等，也讓腎友的生活品質變得很糟。因此，血磷控制對腎友而言，是不可輕忽的長期抗戰。
根據國際腎臟醫學會2012年鈣磷控制臨床準則的建議，含鈣質成分的磷結合劑, 例如碳酸鈣和醋酸鈣, 是第一線用藥; 而含鋁質成分的磷結合劑, 不宜連續使用超過一年的時間, 避免造成次發性腦病變以及不活動性骨病變。第二線磷結合劑, 目前健保並未給付, 共有三種, 包括：磷能解(sevelemer hydrochloride)、福斯利諾，或稱碳酸鑭(Lanthanum carbonate)和碳酸鎂(magnesium carbonate), 其中前兩種在臺灣可以自費購買, 需要在醫師指示下使用。

高血磷
是血管鈣化和腎性骨病變的元凶
磷質的代謝是由腎臟排出, 因此，慢性腎臟病第五期或是透析的腎友, 會因為腎功能不佳而積存於體內，當血中濃度超過5.5 mg/dl 時，通稱為高血磷。高磷血症會造成身體組織及血管鈣化，原因一方面是刺激副甲狀腺上升，使骨頭中的鈣磷釋出，跑到原本不該沉積的組織，例如全身大大小小的血管、軟組織等；另一方面磷也會使原本應該柔軟的血管，「轉化」成類似骨頭的「硬」組織。
而骨頭則因副甲狀腺過高或過低，呈現過度週轉或過低週轉的問題，逐漸發生骨質疏鬆、骨病變等併發症。有些案例長期洗腎，越洗越矮，或不小心就發生骨折，原兇都是磷控制不好，衍生出的腎骨病變問題。
至於血管鈣化問題，至今並沒有有效的逆轉方式，絕對是預防勝於治療。如果能把造成鈣化的原因——高磷血症，從謹慎飲食、規則用藥與足量透析三方面注意，就能延緩腎性骨病變與血管硬化的發生。

洗腎越久骨質越疏鬆 ?
目前臺灣透析的人口中，超過75歲以上的高齡患者是增加最快的族群，而且他們同時也是骨質疏鬆症的高危險群。高齡腎友，副甲狀腺素的分泌功能衰退，在臨床上容易發生副甲狀腺低能症(hypoparathyroidism)，骨頭變得易脆，引起不活動性骨病變，會增加跌倒及嚴重骨折的機率。這是病理生理的機轉使然，不是因為洗腎越久所以把骨質都洗掉了。因此，日常生活除了要預防跌倒，也要和醫師配合，適當日曬，遵照醫囑補充維生素D，切勿自行購買健康食品或不明來源的偏方「補骨」。

血磷控制黃金三角：
飲食控制、足量透析、使用磷結合劑
平日護理人員不斷提醒大家，要辨別飲食中的磷含量。香腸、火腿、燒烤，聞起來特別香或醃製過的東西，含磷量特別高。甚至咖啡、紅茶、奶茶都含高磷。
磷結合劑的發明，就是希望能把飲食中的磷結合排出體外，而保留食物中其他的營養。由於每餐食物不斷進來，磷結合劑也必須每餐都和食物併用，或餐後立刻服用。但絕對不可認為吃了降磷劑就可以不忌口。飲食控制、足量透析、使用磷結合劑，三管齊下，才能達到最好的降磷效果。

諮詢專業 選用最佳降磷藥
傳統使用的鈣片或鋁片(胃乳片)已面臨瓶頸。例如鋁片已證實可能造成腦病變、骨骼病變，不建議長期使用。鈣片效果不如鋁片，劑量使用過高時，會有「鈣負擔」問題，造成「心血管鈣化」及「不活動性骨病變」。
第二線磷結合劑，在臺灣已經可以購買的有兩種：含「鑭」的福斯利諾，與樹脂型的磷能解。其中磷能解已有鹽基改良版上市，可以減少第一代酸中毒的可能性，這類藥物有吸附脂溶性物質的特性，可吸附膽固醇，但也會吸附維生素D，臨床上的效果接近鈣片。
鑭是稀有金屬，有人擔心是否可長期服用。根據國外研究證明，僅0.002%鑭會被體內吸收，服用十五年後，在骨中的濃度微量存在4.6 mg/g，約取代骨中鈣片結構的五萬分之一，且每三點五年，骨頭會自行代謝掉一半，因此，服用一輩子也不會超過目前已知的安全值90 mg/g。
2013年日本最新研究顯示，「含鑭」的降磷劑，在六個月後降低了6%的鈣化，服用鈣片組增加了近41%鈣化程度。另有日本研究顯示，從服用鈣片換成「含鑭」降磷劑後，原本呈不活動性骨病變的病患，骨頭會趨向健康的狀態，進而減少骨折。附表呈現目前磷結合劑的劑型、臨床效用與可能副作用的比較，提供大家參考。
高血磷控制是長期抗戰，選擇降磷佳、長期安全、同時能防止血管鈣化、保護骨頭的降磷武器，更顯重要。一定要由醫師等專業人員指導，配合個人狀況調整用藥，才是正確的選擇。

本文刊載於：腎友之友 2014年夏季號